“大三阳”与“小三阳”的区别:是否e抗原阳性。通俗讲,“大三阳”(表面抗原阳性 + e抗原阳性 + 核心抗体阳性, 即乙肝五项的135阳性),“小三阳”(表面抗原阳性 + e抗体阳性 + 核心抗体阳性,即乙肝五项的145阳性)。乙肝病毒颗粒,外壳是“表面抗原”(HBsAg),里面包着“核心抗原”(HBcAg),以及“病毒DNA”(HBV-DNA)。通俗地讲,若把乙肝病毒比喻成“苹果”,那么“果皮”是表面抗原,“果肉”是核心抗原,“籽”是乙肝病毒DNA。病毒构造不含e抗原,那么e抗原是什么?原来,乙肝病毒DNA到了人体的肝细胞,扎根在人体的肝细胞核内,变成“树根”(医学术语:cccDNA),然后开花结果,长出乙肝病毒的果子(“苹果”),结果过程中落下的“花瓣”,就是e抗原。然而,如果乙肝病毒“基因变异”了(医学术语:前C区变异),从“苹果”树,变成了“无花果树”(不开花,却产生果子)。这时,虽然e抗原(花瓣)不见了,还是继续大量结果(变异的病毒颗粒)。此时,化验是“小三阳”,乙肝病毒DNA阳性,“转氨酶”也升高,比“大三阳”的病人还差。因为比较难治、而且容易癌变。(医学术语:“e抗原阴性的慢乙肝”)当然,按照目前医学科学的进步,乙肝是完全可以控制,部分病人甚至可以治愈。关键是要在医生的参谋下,按照国际指南,正规治疗。
“洪水猛兽”常被用来形容某种凶险、危急和令人恐惧的事态。在不少人心目中,艾滋病就如同洪水猛兽。惧怕艾滋病、拒绝与艾滋病患者接触、因担忧被艾滋病病毒(HIV)感染而拒绝必要的侵入性治疗等,都是常见的“恐艾”表现,但这些不过是常人的正常反应,还没有到“症”的地步。本文要描述的则是另一种已经达到病态,甚至需要医学干预的“恐艾症”。作为感染科医生,本人也恐惧艾滋病,但我的恐惧则另有缘由。不久前,笔者接诊了一位在上海务工的二十多岁小伙子,自称“不明原因发热”。看诊时体温正常,没有任何症状和体征,但言谈中有明显的焦虑情绪,可以提供的多个检查检验结果也无异常。在我诊断其为简单的病毒感染时,小伙子突然插话:“缪医生,我是不是得艾滋病了?还能活多久?”凭我的经验,知道故事即将开始。于是小伙子叙述了半年前的一次误入歧途的故事,以及随后坚持不懈地查阅资料、不停地跑医院、固执地要求做各种化验检查的经历。他用30分钟讲完了他的故事,我则用我的专业知识和经验,也花了半个小时进行了详细的解释和开导,似乎让对方明白了他不是HIV感染者。一周之后,小伙子又挂了我的特需门诊号,主诉“上次看病有点紧张,还有几个问题要请教”,于是,我们又交流了三刻钟,围绕的话题则是:有没有可能是HIV阴性的艾滋病。第二次送走他之后我长舒一口气。然而,再时隔1周,在我的预约患者名单里又一次出现了他的名字,这一次,我崩溃了!我恐惧了!又是长时间的交流,又是推心置腹的解释。不过,最终我不得不把他“推给”了上海市公共卫生临床中心的艾滋病诊治专家。读者诸君,这个故事听起来很长,也很费劲,但我相信,你们已经明白,我接诊的这位病人就是病态,是严重的心理障碍,患了典型的“恐艾症”。患“恐艾症”的病人,通常有过高危性行为,男性多见,常常是在与暗娼发生哪怕一次性关系之后。患者一开始对自己的行为有自责和懊恼等心理,慢慢地,矛盾、负罪和羞耻感等逐渐加深,很难消除;他们又多在事后通过各种途径了解大量艾滋病相关知识,自觉或不自觉地把艾滋病的某些症状和体征与自身“对号入座”,并因此而反复就医、反复检测,一定要“证实”或“否定”自己体内HIV的存在,而在多次检测HIV抗体和病毒基因为阴性之后,又不愿意相信检测结果。如此形成恶性循环,逐渐产生焦虑、烦躁和多疑等心理障碍,更有极少数人声称自己患了所谓“阴滋病”,即病毒阴性的艾滋病,最后发展为完全不能自拔的强迫症。真可谓一失足成千古恨啊!这种现象或这部分人群业已成为社会问题,甚至连传染病学家也不敢公开说是道非。感染HIV后的早期阶段可无任何症状,受损害的机体免疫功能积累到最长达10年之后,才发展为有症状的艾滋病。确认艾滋病/HIV感染的最基本证据就是体内有HIV复制,检测依据是HIV抗体阳性和/或HIV核酸阳性,更确切地说,抗体或核酸任一项阳性均能确诊HIV感染。需要解释一下“窗口期”的概念,它是指感染HIV后到出现抗体的这个“空白”时间段。世界卫生组织已经非常肯定地确定HIV感染后的窗口期为14~21天,也有极少数感染者的窗口期长达3~6个月。不少恐艾症患者就是被“犯事”之后的这个窗口期给折腾得死去活来,长期的担忧和焦躁,最终发展为难以逆转的严重心理障碍。我们在对这些极少数恐艾症患者表示同情之余,还是要给出一些建议:第一,洁身自好,是预防包括艾滋病在内的各种性传播疾病的首要,图一时之快,很可能毁了一生,也毁了家庭,甚至还成为社会的不稳定因素;第二,一旦发生不良性行为,不要羞于到感染病专科就医,专科医生会在第一时间给出合理的解释,也会根据HIV感染的规律给予针对性的血液检验;第三,需要掌握一些科普知识,其目的是为了预防疾病和接受正确的诊治,但切忌涉足过深,非医务人员不可能全面和准确掌握HIV感染相关知识,否则会适得其反;第四,HIV感染虽不能根治,但它就是一个慢性病,而且现在已经有了成熟的治疗手段来控制疾病进展;第五,HIV通过注射、性行为和母婴垂直传播,但根本上还是通过血液传播,所以日常接触HIV感染者并无危险性;第六,医务人员、静脉嗜毒者、“性工作者”、性乱和同性恋者是高危人群,但绝大多数感染者是那些静脉注射毒品、多个性伴侣和男-男同性恋者;第七,全社会都应该关心艾滋病/HIV感染者,不要也没有理由歧视他们;第八,目前青年学生感染HIV人数上升迅速,而他们认知和心理承受能力较弱,需要更多引导和教育。目前还没有预防HIV感染的疫苗,科学家们一直在努力研发,疫苗的问世不会很久;同时,治愈艾滋病也不是遥远的事情。恐艾症和对艾滋病患者的恐惧,都将随着医学发展而逐渐消除。
两年前,我曾经会诊过一位患妊娠合并重型肝炎、孕期已达28周的27岁孕妇,该孕妇病情重笃,最后不得不终止妊娠,保住了孕妇的性命,令人意外的是,她在怀孕前竟完全不知道自己长期感染乙肝病毒,婚前和孕前均没有检查过乙肝病毒,直至严重黄疸才发现体内的乙肝病毒量高达10的7次方!此前我还参加过一次医疗纠纷鉴定,一位同样是慢性乙肝病毒“携带”的年轻母亲,其女儿在不到一岁是被发现为“大三阳”,状告医院没有在孩子出生时注射乙肝免疫球蛋白。虽然母亲胜诉,但是她的女儿没有“赢”,因为与她母亲一样,慢性乙肝病毒感染已经成为不可改变的事实。这两个真实案例,分别直接告诉我们两点:首先,乙肝病毒感染女性怀孕后有肝脏病风险,最严重者可威胁生命;其次,体内有高病毒载量的女性,其胎儿有可能在宫内被乙肝病毒感染,感染率超过5%,即使是新生儿在出生时及时分别注射了乙肝疫苗和乙肝高价免疫球蛋白,感染也不能完全被阻断。长期以来,大众一直认为只要肝功能正常,怀孕就没有风险,这是一个误解。怀孕后,母体和宫中胎儿都需要消耗大量的营养,其他代谢也很旺盛,肝脏的工作负担会极大的增加,即使没有乙肝病毒感染的基础,孕妇也会经常面临入不敷出的尴尬局面,何况体内有大量病毒复制?实际上,慢性乙肝病毒感染女性,转氨酶正常(所谓肝功能正常)并不意味着肝脏不存在损害,更不代表肝脏能够承受怀孕的负担。有鉴于上述,特别提醒育龄女性,在备孕时,不仅要把身心和谐、工作调整、营养均衡、饮食健康、合理作息、氛围营造等共性的孕前准备工作做得充分和到位,还应特别做一次全面的孕前体格检查,在众多的检查项目中,务必要考虑到包括乙型肝炎在内的一些感染性疾病的指标,请不要把国家禁止在婚前、入学或招工体检中常规性地作乙肝病毒指标检测,与婚前和孕前自主检测乙肝病毒等混为一谈,国家的法令是基于反乙肝歧视而制定的,而你的自主检测则是一种保护自己和保护未来孩子的负责任的行为。一旦发现血液中乙肝病毒基因阳性,就要刻不容缓地咨询感染科医师,并进一步深入检查。一定要请医生对肝脏功能的耐受水平与怀孕的风险、病毒复制状态与宫内病毒感染的风险进行一次评估,从而确定怀孕的最佳时机,确认是否需要和如何阻断病毒,确保肝脏能够承受整个孕期的负担。乙肝病毒高水平复制者分别有转氨酶正常和异常两种情况。对于转氨酶异常者,很多人试图通过保肝降酶,在转氨酶正常后再怀孕。殊不知:第一,保肝降酶药物对胚胎也有不利影响;第二,育龄女性大多处于乙肝免疫激活阶段,肝脏是保不住的;第三,即使一时保住了,妊娠后任何阶段都可能再发生肝损害;第四,病毒高复制者,宫内传播乙肝的危险一直存在。因此,正确的做法应该是抗病毒治疗,病毒抑制了,肝脏损害自然停止;病毒量下降了,感染胎儿的风险自然减少。至于转氨酶正常的女性是否需要抗病毒治疗,目前多持肯定的态度,只是在抗病毒治疗的时机选择上,各国指南或不同专家们还持有不同看法。笔者倾向于全程抗病毒,并主张在病毒达到不可测后再受孕,因为实在赌不起那个已经在宫内发生、产后阻断无效的感染概率。“有备则无患,有备则无憾”。“携带”乙肝病毒的育龄女性,在备孕前一定要牢记这两句话。
肝病保养三要素 一、心情要舒畅 中医学认为“怒伤肝”、“思伤脾”,说明忧思恼怒是能够伤害肝脏、影响消化功能的。临床常见情绪不好的肝病患者恢复较慢,特别是腹胀、纳差、失眠、肝区疼痛等症的起伏较大。现代医学研究认为精神因素对免疫调节有一定的影响,而肝炎的发病与转归又与免疫失调有关。因此,肝病患者应该正确对待自己的疾病,“莫忧思、莫大怒、莫悲愁、莫大惧”。 二、劳逸要适度 肝炎急性期病人以卧床休息为主,慢性期病人以劳逸结合为好,如肝功能损坏较轻的患者,做点轻微工作或散散步都可以。中医认为“卧则血归于肝”,近代学者也认为行动时四肢血流增加,静卧时内脏血液供应较好,故急性期病人应以卧床休息为主,这样对病情的转归较为有利。若是慢性期病人,则“常欲小劳,但莫大疲”为好。病毒携带者没有任何症状,也可以照常工作。 三、饮食要节制 中医学认为“饮食有节”,“药补不如食补”,说明饮食条理的说法对身体健康是很重要的。至于肝病的饮食禁忌,大致有如下几点: (1)不宜饮酒:酒精的90%要在肝脏内代谢,酒精可以使肝细胞的正常酶系统受到干扰破坏,所以能直接损坏肝细胞,使肝细胞坏死。患有急性或慢性活动性肝炎的病人,即使少量饮酒,也会使病情反复或发生变化。 (2)不宜过多食糖:肝炎病人每日补充一定量的葡萄糖等营养素,有利于促进肝细胞的修复。但研究证实,过多的葡萄糖在体内可以转变为磷酸丙糖,该物质在肝内合成低密度酯类物质,使血中甘油三酯等酯类物质增多,进而诱发心血管系统的器质性病变。另一方面,肝炎病人多卧床休息,活动较少,补糖过多,可致脂肪肝形成。此外,还会产生厌食,不利于营养素吸收。 (3)不宜高蛋白饮食:对于病情严重的肝炎病人来说,由于胃粘膜水肿,小肠绒毛变粗变短,胆汁分泌失调等,使人消化吸收功能降低。如果多吃鸡蛋、甲鱼、瘦肉等高蛋白食物,会引起消化不良和腹胀等病症。此外,血氨过高是肝炎晚期病人发生肝昏迷的主要原因,高蛋白饮食可致血氨过高,从而加重肝昏迷症状。 (4)不宜高铜饮食:肝功能不全时不能很好的调节体内铜的平衡,而铜易在肝脏内积聚,研究表明,肝病患者的肝脏内铜的储存量是正常人的5-10倍,患胆汁性肝硬变的肝脏内铜的含量要比正常人高60-80倍。医学专家指出,肝脏内存铜过多,可导致肝细胞坏死。同时,体内铜过多,可引起肾功能不全。故肝炎病人应少吃海蜇、乌贼、虾、螺类等含铜多的食品。